「医療保険か介護保険どちらを適用したらいい？」
「医療保険による訪問看護の対象は？」
「訪問看護での医療保険と介護保険の違いは？」
訪問看護サービスは、ご存知のとおり公的保険制度である医療保険または介護保険が適応されます。
利用者の年齢や状態など様々な条件によって適用される保険が異なるため、複雑に感じてしまいますよね。
この記事では、訪問看護における医療保険と介護保険の対象者や条件、制限について、フローチャートやQ&Aも用いてわかりやすく解説。
改めて、それぞれの保険の違いや、ポイントなどを確認してみてください。
訪問看護で利用できる医療保険、介護保険等の保険制度の違いは？
まずは基本となる、訪問看護で利用する保険制度についておさらい。
訪問看護で提供するほとんどのサービスは医療保険と介護保険の2種類の公的保険が利用できます。
医療保険とは？
医療保険各法により、以下の医療保険制度が構成されています。
- 被用者保険(健康保険法、各共済組合法、船員保険法)
- 国民健康保険(国民健康保険法)
- 後期高齢者医療(高齢者の医療の確保に関する法律)
- 公費負担医療(生活、保護法、障害者総合支援法、母子保健法、感染症法、精神保健福祉法ほか)
公的医療保険は年齢や所得に応じて、診療報酬の自己負担割合が異なります。
なお、子どもの医療費は市区町村ごとに「小学校卒業まで」「中学校卒業まで」など、自己負担部分に対する補助があります。
医療保険の自己負担割合は以下のとおりです。
| ～小学校入学前 | 2割 | ||
| 小学校入学後～69歳 | 3割 | ||
| 70歳～74歳 | 一般・低所得世帯 | 現役並み所得者 | |
| 2割 | 3割 | ||
| 75歳～ （後期高齢者） | 一般・低所得世帯 | 一定以上所得のある人 | 現役並み所得者 |
| 1割 | 2割 | 3割 | |
高額療養費制度と付加給付制度
公的医療保険制度である各種健康保険には【高額療養費制度】という仕組みがあります。
1ヶ月の各医療機関での自己負担金の総額が、決められた上限を超えた場合に適用される制度です。
決められた上限を超えると、超えた分が全額支給され、利用する方の負担を軽減する事ができます。
医療保険で訪問看護を利用した場合の訪問看護療養費も、高額療養費制度の対象となります。
また、高額療養費制度に加え更に自己負担を軽減できる付加給付制度がある健康保険もあります。
訪問看護療養費に対する付加給付には、【訪問看護療養費付加金】などがあります。
これらの付加給付は国民健康保険にはありません。
介護保険とは？
介護保険は40歳以上の人が加入して介護保険料を納め、介護が必要になった時に所定の介護サービスが受けられる制度です。
対象者と自己負担割合は以下のとおりです。
| 第1号被保険者 | 第2号被保険者 | ||
| 65歳以上 | 40歳～64歳までの 医療保険加入者 | ||
| 要介護・要支援状態 原因を問わない | 要介護・要支援状態が、末期がん・関節リウマチ等の加齢に起因する疾病（16特定疾病）による場合 | ||
| 1割 | 一定以上の所得のある場合は2割 | 特に所得の高い場合は3割 | 1割 |
１６特定疾病について
特定疾病とは、加齢に伴って起きる身体的・精神的変化に起因して、疾患が原因となり加齢現象が加速し要介護の状態になる原因として国が認定している16疾病のことです。
特定疾病一覧は以下の通りです。
- がん末期
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症
- 後縦靭帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症等）
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 ≪パーキンソン病関連疾患≫
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老症（ウェルナー症候群）
- 多系統萎縮症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
- 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血等）
- 閉塞性動脈硬化症
- 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎等）
- 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
(出典：平成27年厚生労働省告示第九十四号厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等）
自費でもサービスは受けられる
訪問看護は自費でも利用できます。
医療保険・介護保険の公的保険制度を利用した訪問看護では、利用可能な訪問回数や時間、上限額に制限がありますが、自費の訪問看護では制限がなく、足りない分のサービスを必要な分受けることができます。
たとえば、24時間看護が必要な人で夜間のケアが不足している場合や、公的保険制度内の訪問看護だけではご家族の負担が大きすぎる場合、旅行や家族の冠婚葬祭への付き添いなどです。
自費での訪問看護は、医療保険や介護保険と併用することもできます。
公的保険による訪問看護も利用し、そのうえ自費の訪問看護を利用する場合は、保険の分の指示書と自費の分の指示書の両方が必要になります。
民間の介護保険について
公的介護保険を補完し、要介護状態になった場合のリスクに備える方法のひとつとして、生命保険会社の介護保険商品があります。
生命保険会社等では、さまざまなタイプの介護保険が取り扱われています。
要介護状態となった場合に保険金を一時金として一定額受け取れるものや、一定期間介護年金として毎年受け取れるものなどがあり、負担を減らすことができます。
今後このようなサービスや利用者は増加することが予想されます。
訪問看護で適用する医療保険、介護保険どっち?
優先順位を確認するためのポイント5つとフローチャート
利用開始時や利用者の状態の変化があった時などは、医療保険と介護保険、どちらの保険が適用になるのか、迷うことがありますよね。
どちらが適用になるかの判断には、以下の5つのポイントが挙げられます。
 | ポイント1. 年齢が40歳未満はすべて医療保険。 |
| ポイント2. 介護認定を受けている場合は、介護保険が優先。 |
| ポイント3. 介護認定を受けていても、厚生労働大臣が定める疾病等(別表7)の対象者は医療保険。 |
| ポイント4. 介護認定を受けていても、退院後すぐや急性増悪等で特別訪問看護指示書が発行された期間は医療保険。 |
| ポイント5. 精神科訪問看護指示書が交付された、認知症以外の精神疾患患者は医療保険。 |
上記の5つのポイントを抑え、どちらが適用になるか、フローチャートに沿って確認できるようにしました。
ぜひ活用して下さい。
訪問看護で医療保険適用の条件は？
医療保険が適用される条件について詳しくみていきます。
医療保険が適用となる対象者
医療保険では、以下の年齢や条件で区分を設けています。
- 65歳以上…医師が訪問看護の必要性を承認し、かつ要支援・要介護に該当しない方。
- 40歳以上65歳未満…医師が訪問看護の必要性を承認し、かつ16特定疾病の対象ではない方。16特定疾病の対象であっても、要支援・要介護に該当しない方。
- 40歳未満…医師が訪問看護の必要性を承認した方。
- 要支援・要介護の認定を受けた方でも、厚生労働大臣が定める疾病(別表7)に該当する方。
- 要支援・要介護の認定を受けた方でも、特別訪問看護指示書が発行された場合。
医療保険適用での訪問看護を受けられる回数
医療保険適用での訪問看護の利用回数や訪問頻度には、基本的に以下の制限があります。
- 週3回までの訪問看護を提供
- 訪問回数は1日1回まで(30〜90分)
- 1カ所の訪問看護ステーションから看護師1人が訪問
医療保険適用で週4回以上や1日2回以上の訪問看護を受けられる対象者は?
通常は週3回までですが、以下のケースでは週4回以上、2カ所の訪問看護ステーションからの訪問が認められています。
- 厚生労働大臣が定める疾病(別表7)に該当する方
- 厚生労働大臣が定める身体状態(別表8)に該当する方
- 医師から特別訪問看護指示書が交付された期間
なお週7日の訪問看護が計画されている場合は、3カ所までの訪問看護ステーションから訪問できます。
また通常は1日1回までですが、上記の1〜3のいずれかに該当する方は、1日に複数回の訪問が可能になります。
別表7と別表8
適用となる保険や提供できるサービスの制限等が変わってくる、別表7と別表8について解説します。
（出典：平成20年厚生労働省告示第六十三号 特掲診療料の施設基準等）
厚生労働大臣が定める疾病(別表7)について
厚生労働省告示において、【厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第七に掲げる疾病等】を指しています。
どれも医療的介入の必要性が高い難病です。
しかし、難病＝医療保険適用ではないことに注意が必要です。
特定疾患医療受給者証や特定医療費受給者証をお持ちであっても必ずしも医療保険適用となるわけではありません。
難病であっても別表７に該当しないことがあります。
医療保険適用となるのは、あくまで「別表７疾病に該当する」利用者が対象です。
別表７の疾病一覧は以下のとおりです。
末期の悪性腫瘍
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
ハンチントン病
進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン病関連疾患
多系統萎縮症
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライソゾーム病
副腎白質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群
頸髄損傷
人工呼吸器を使用している状態
厚生労働大臣が定める身体状態(別表8)について
【厚生労働省告示において、厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第八に掲げる状態等】を指しています。
別表７は厚生労働大臣が定める「疾病」であるのに対し、別表８は「状態等」と記載されています。
別表８の状態一覧は以下のとおりです。
- 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
- 以下のいずれかを受けている状態にある者
- 在宅自己腹膜灌流指導管理
- 在宅血液透析指導管理
- 在宅酸素療法指導管理
- 在宅中心静脈栄養法指導管理
- 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
- 在宅自己導尿指導管理
- 在宅人工呼吸指導管理
- 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
- 在宅自己疼痛管理指導管理
- 在宅肺高血圧症患者指導管理
- 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
- 真皮を超える褥瘡の状態にある者
- 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
別表８該当と別表７該当の違いに注意
別表７に該当した場合は、介護保険利用者も医療保険での訪問看護利用に移行します。
しかし、別表８に該当した場合でも、別途別表７に該当または特別指示書の交付が行われない限り、介護保険利用者は介護保険で訪問看護の利用を継続します。
≫関連記事：【訪問看護における「別表7」を徹底解説：別表8との違いから計画・最新情報まで、管理者必見の知識と活用術‼】
精神科訪問看護の対象者(認知症除く)の訪問回数
精神科を担当する主治医の「精神科訪問看護指示書」と「精神科訪問看護計画」に基づき訪問看護を行った場合、原則、週3日まで（退院後、3月以内の期間は週5日まで）訪問が可能です。
訪問看護で介護保険適用となる条件は?
次に、介護保険が適用される条件についても確認しておきましょう。
介護保険での訪問看護を受けられる対象者、疾患
介護保険でも医療保険と同様に、40歳以上65歳未満と65歳以上の年齢区分で条件が設定されています。
介護保険の対象者は以下のとおりです。
- 40歳以上～65歳未満の第2号被保険者で16特定疾病の方
- 65歳以上の第1号被保険者で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者）
介護保険での訪問看護を提供できる回数や時間は?
介護保険では、利用回数に制限はありません。
1回の利用時間数は、以下の4区分の中から、必要性に応じて選択することができます。
- 20分未満
- 30分未満
- 30分以上、60分未満
- 60分以上、90分未満
一般的に訪問看護が必要な方は、それ以外の様々な介護サービスを同時に必要とする方が多く、複数のサービスを利用しながら支給限度額の範囲内で利用する形になります。
実際には訪問看護は週1回〜2回に抑えられてしまうことが多いです。
≫詳しくはこちら：【介護保険による訪問看護とは？管理者に必要な介護保険の知識や、報酬単位・加算の算定についてわかりやすく解説します。】
訪問看護での医療保険と介護保険の料金算定 【どちらが安いの？】
医療保険と介護保険それぞれの料金算定について解説します。
医療保険の報酬の仕組み
医療保険における訪問看護の大まかな算定方法の仕組みを解説します。
算定方法
医療保険における指定訪問看護に要する費用は、訪問看護療養費として支払われます。
訪問看護ステーションからの訪問1回あたりの訪問看護療養費の算定は【訪問看護基本療養費+訪問看護基本管理費+それぞれの加算】で計算されます。
訪問看護基本療養費と加算は、それぞれ以下の状況で異なります。
訪問看護基本療養費：訪問する職種と訪問する場所老人ホームなどの同一建物居住者）による。
加算：利用者の状態や事業所の体制などによる。
訪問看護基本療養費
訪問看護基本療養費とは、『利用者に対して、その主治医から交付を受けた訪問看護指示書及び訪問看護計画書に基づき、訪問看護ステーションの看護師等が、当該指示書に記載された有効期間内（6か月を限度とする。)に行った指定訪問看護について、利用者1人につき週3日を限度として1日1回、訪問の都度算定するもの』です。
厚生労働省が定める特定疾病に該当する利用者や、特別訪問看護指示書が交付されている利用者については、算定日数制限はなく、週4日以上算定できます。
訪問看護基本療養費は1回1時間30分未満のサービスを利用する場合、一般的には5,550円〜6,550円です。
また、訪問看護基本療養費には、特定の条件を満たすことで追加される以下の加算があります。加算項目は以下の通りです。
- 夜間・早朝訪問看護加算
- 深夜訪問看護加算
- 難病等複数回訪問加算
- 緊急訪問看護加算
- 複数名訪問看護加算
- 長時間訪問看護加算
- 乳幼児加算
- 特別地域訪問看護加算
訪問看護管理療養費
訪問看護管理療養費は、安全に訪問看護サービスを提供できる体制を整えている訪問看護ステーションが、訪問看護の実施に関する計画的な管理を継続して行うことで算定できる療養費で、訪問看護基本療養費に上乗せされます。
訪問管理療養費と基本療養費は毎回どちらも算定できると理解してよいでしょう。
訪問看護が行われた日ごとに発生し、一般的に月の初日は7,440円、2日目以降は3,000円です。
なお、常勤看護職員の数等について一定の基準を満たすと、より優秀な訪問看護ステーションという位置づけになり、『機能強化型』の訪問看護ステーションとなり、月の初日の管理療養費は強化型の種類に応じて8,470円〜12,830円となります。
訪問看護管理療養費には、特定の条件を満たすことで追加される以下の加算があります。加算項目は以下の通りです。
- 24時間対応体制加算
- 特別管理加算
- 退院時共同指導加算
- 退院支援指導加算
- 在宅患者連携指導加算
- 在宅患者緊急時カンファレンス加算
- 精神科重症患者支援管理連携加算
- 看護・介護職員連携強化加算
（出典:厚生労働省令和4年診療報酬改定の概要）
介護保険の報酬の仕組みと算定方法
介護保険における指定訪問看護に要する費用は、介護報酬（介護給付費）として支払われます。
介護報酬では1つのサービスを“単位”で計算し、1単位は10〜12円で地域により異なります。
介護保険による訪問看護を提供する場合、1回あたりの算定は【(基本単位数+加算) ×地域区分】で計算します。
基本報酬と加算、地域区分は、それぞれ以下の状況で異なります。
基本報酬：訪問する職種とサービス提供時間による。
加算 ：利用者の状態や事業所の体制などによる。
地域区分：事業所の所在地によって定められている。
介護保険によるサービス提供は算定日数の制限はありませんが、要介護度に応じて支給限度額の上限が設定されており、その範囲内でサービスを提供します。
医療保険と介護保険どちらを利用した方が安い？
医療保険と介護保険のどちらを利用した方が安いのかは、これまでみてきた様々な条件で適用保険が決まるしくみのため、単純に比較はできません。
また、原則として介護保険で要介護認定を受けていれば、介護保険を適用し訪問看護サービスを提供することになります。
以上を踏まえた上で、医療保険、介護保険での1ヶ月の利用料について試算してみましょう。
| 【医療保険利用の例】24時間対応体制加算を付け、週1回1時間程度のサービスを提供 訪問看護療養費は6,400円＋(5,550円＋7,440円)＋(5,550円＋3,000円)×3＝45,040円 1割負担の方では、1ヶ月の料金は約4,500円となります。 |
| 【介護保険利用の例】緊急時加算を付け、週1回60分未満のサービスを提供(要介護、6級地1単位10.42円) (574単位＋821単位×4回)×10.42=40,200円 1割負担の方では、1ヶ月の料金は約4,020円となります。 |
この場合医療保険の方が少し高くなっていますが、医療保険、介護保険どちらも1割負担の方ではそう大きく変わりません。
一般の所得であれば、医療保険は75歳以上（後期高齢者）から1割負担、介護保険は何歳でも1割負担であることを考慮すると、74歳以下の方で訪問回数がそれほど多くない場合は、介護保険の対象者であれば介護保険利用の方が安くなることが多いでしょう。
訪問看護における医療保険適用についてのQ&A
医療保険による訪問看護でよくある質問を以下にまとめました。
Q.訪問看護で医療保険と介護保険の併用はできるの?
→A.医療保険と介護保険を同時に併用して訪問看護を利用することはできません。
例えば褥瘡処置で毎日の訪問が必要で、介護保険の利用では支給限度額を超えてしまうような場合、介護保険での訪問看護と併用して、限度額を超え不足する分は月14日まで特別訪問看護指示書で医療保険を利用し訪問する、ということはできます。
Q.医療保険による訪問看護でケアプランは必要?
→A.医療保険適用での訪問看護のためのケアプラン作成は必要ありません。
Q.医療保険による訪問看護で契約書は必要?
→A.医療保険による訪問看護は、サービス提供開始の際に契約書を作成・説明することに関して定められておらず、契約書の作成義務はありません。
ただし、提供する訪問看護サービスに関する認識の違いからトラブル等が発生する可能性もないとはいえません。
万が一に備え、契約書を作成し、説明、同意を得たうえでサービスの提供を開始すると安心です。
Q.医療保険適用の訪問看護で30分未満の算定はできる?
→A.医療保険適用の訪問看護時間は30〜90分で、30分未満は算定できません。
ただし、精神科訪問看護については、当該利用者に短時間訪問の必要性があると医師が認め、精神科訪問看護指示書に明記されている場合にのみ、1回30分未満の訪問について算定できます。
Q.障害者の訪問看護では医療保険が適応になりますか?
→A.障害者も医療保険か介護保険どちらかが適用されます。
障害者が医療保険で訪問看護を利用した場合、福祉医療費助成制度の受給者証を使用し助成を受けられます。
まとめ
今回は、訪問看護で医療保険が適用となる対象や条件、制限など、また介護保険との違いについて解説しました。
医療保険・介護保険制度の知識は訪問看護サービスを提供する上で必須の知識です。
赤ちゃんから高齢者まで誰もが、公的保険の給付を受け、自己負担金を軽減してサービスを受けられる訪問看護。
障がいや病気があっても住み慣れた地域で暮らし続けたい利用者に寄り添い支援していくため、この記事を活用し、医療保険と介護保険について理解を深めて下さい。
えがおDE看護は”電子カルテ機能”と”レセプト請求機能”に特化して、26年現場の声や複雑な制度に対応し続 けているので、訪問看護ステーション業務をお任せできます。
管理者の本来の使命であるステーション運営を通じた「良質な看護サービスの提供」 に当たり前に集中できる 毎日を実現します。是非お問い合わせください。
最後までお読みくださりありがとうございました。
