「W改定で、対応することが多すぎる…」
「やらないといけないことはわかってるけど、何からしたらいいかわからない！」
「ほかのステーションはどうしているんだろう⁈」
訪問看護にも大きな変更がもたらされる、2024年の介護報酬＆診療報酬改定。
質の高いサービス提供を促進し、在宅移行の推進や24時間対応体制の充実、訪問看護の適正化などをめざした改定となっています。
訪問看護ステーションには、改定の流れや内容を理解し、これからの訪問看護の方向性を見据えた上で適切な対応を行うことが求められています。
忙しい日々の中で、W改定に対応すべきことはたくさんで、しかも複雑に感じますよね。
医療保険のオンライン資格確認・請求への対応とも重なり、改定への対応は後回し…という方もいるでしょう。
しかし、トレンドを理解し、ステーションの状況に合わせ優先順位をつけて1つ1つ前に進めることで対応していけるので大丈夫です‼
 この記事を読んでわかること・できること・訪問看護のトレンド ・必要な届出と提出期限、経過措置一覧表 ・減算リスクの回避 ・収益向上の可能性を探る ・リハビリ関連の対応 など |
対策を講じる中で、ステーションの強みを活かせる経営・マネジメントについても振り返られるよう深掘りしていけるものとなっています。
今すぐ対応すべきこともありますので、ぜひ参考にしてください。
| ≫介護報酬改定のまとめをチェック⇒【知らないと減算⁈】訪問看護の2024年介護報酬改定|リハビリの変更点など徹底的に読み解きます！ |
訪問看護のトレンドを読み、改定に対応する
今回はW改定となるため、居宅サービスや訪問サービスなどいずれの分野においても医療と介護の連携についての改定がなされています。そのほかには訪問看護の質向上、ICT化による業務の効率化や働き方改革のための改定がされます。
特筆すべき点は、介護保険の減算です。業務継続計画作成と高齢者虐待防止措置が実施できていない事業者には減算がなされます。そのほか、理学療法士などリハビリ職による訪問看護の提供状況を適正化するための措置としても減算が導入されます。
医療保険においても、同一建物の利用者の割合が高いケースなどで評価が下げられることとなりました。
在宅での医療ニーズが高まるなか、政府は、専門性など質の確保と同時に持続性を訪問看護に求めていることがわかります。
これらのトレンドを読んだうえで、以下の2点について対応を進めていくことが重要です。
- 新設加算の算定による収益向上の可能性
新設加算の算定に向けた体制整備を計画的に進めていくことが重要です。
加算の算定による収益増加は、利用者や地域のニーズ、訪問看護ステーションの体制などによって異なります。利用者や地域のニーズを適切に把握し、加算の算定に必要な人員配置や体制整備を行った上で、加算の算定を進めていきましょう。
- 減算リスク回避のための体制整備
加算による収益増加の一方で、リハビリ職の訪問回数が看護職を超えた場合の減算や、高齢者虐待防止措置の未実施などによる減算リスクも存在します。減算の適用は、収益面でマイナスの影響を与えるため、確実に回避する必要があります。
体制整備を通じて、収益面でのマイナスの影響を回避するとともに、サービスの質の向上と信頼性の確保を図っていくことが求められます。
2024年 W改定の対応に必要な届出一覧
今回のダブル報酬改定に対応するために必要な届出、提出期限、経過措置は次のとおりです。
| 開始のタイミングに間に 合わせるための提出期限 | 経過措置 | ||
| 高齢者虐待防止措置 | 介 | 2024年5月15日 | |
| 医 | 2026年6月1日 | 2026年5月31日 | |
| 業務継続計画（BCP）策定 | 介 | 2025年3月15日 | 2025年3月31日 |
| 訪問看護ベースアップ評価料 | 医 | 2024年6月3日 | |
| 訪問看護管理療養費 | 医 | 2024年10月1日 | 2024年9月30日 |
| 専門管理加算 | 介 | 2024年5月15日 | |
| 緊急時訪問看護加算（Ⅰ） 24時間対応体制加算 | 介 | 2024年5月15日 | |
| 医 | 2024年6月3日 | ||
| 遠隔死亡診断補助加算 | 介 | 2024年5月15日 | |
| 口腔連携強化加算 | 介 | 2024年5月15日 | |
| 訪問看護医療ＤＸ情報活用加算 | 医 | 2024年6月3日 | 2025年5月31日or9月30日 |
まずは減算リスクを回避
まずは、介護保険においてそれぞれ所定単位数の100分の1に相当する単位数が減算となる、以下の2つについて対応しましょう。
高齢者虐待防止措置の実施（介）（医）
高齢者虐待防止措置は、高齢者の尊厳を守り、虐待を防止するための組織的な取り組みです。経過措置を経て、2024年6月から介護保険において完全義務化されます。
介護保険においては届け出ないと減算となるため、6月に間に合わせるためには5月15日までに届け出が必要です。
過ぎている場合も、できるだけ早く体制を整備して届け出ましょう。
（なお、医療保険においては経過措置が設けられ、2026年５月31日までの間努力義務となっています。）
高齢者虐待防止措置の実施を通じて、高齢者の尊厳を守り虐待を防止するとともに、サービスの質の向上と信頼性の確保を図っていくことが求められます。
虐待防止のための以下の対策を講じることが求められます。
| 対策 ✓ 虐待防止のための委員会の設置 ✓ 虐待防止委員会の定期的な開催 ✓ 担当者の決定 ✓ 虐待防止のための指針の整備 ✓ 従業者に対する虐待防止のための研修の定期的な実施 ✓ 委員会の内容を事業所職員に周知 ✓ 指針の整備 ✓ 定期的な研修 ✓ 運営規程への記載 |
小規模の事業所は、委員会の議事録を残したり、オンデマンド研修などを活用すると良いでしょう。
指針のひな型は各都道府県や自治体が出していることが多いので参考にしましょう。
業務継続計画（BCP）策定の第一歩（介）
感染症や災害等の発生時においても必要な訪問看護サービスを継続的に提供できるよう、体制を整備することが求められます。
業務継続計画の策定は2021年に義務化され、3年の経過措置が設けられていました。経過措置が終了となるこの2024年6月より、政府は未策定の場合介護報酬の減算に踏み切りました。
こちらは虐待防止措置とは異なり、訪問看護においては2025年3月31日までは減算されない経過措置が設けられています。
業務継続計画未策定減算の適用を避けるためには、2025年3月15日までに届け出が必要（2025年3月31日までは減算が適用されないため、2024年4月時点では届出は不要）です。
何をしていいかわからなかったり、業務の多忙で先延ばしにしていた事業所も、業務継続計画の策定に向けていよいよ動かなくてはなりません。
減算なので絶対にやらないといけないこととして早めに設定していきましょう。
策定は以下のようなプロセスで行います。
① 業務継続計画の策定体制の整備
② 業務継続計画の内容の検討と策定
③ 業務継続計画の周知と訓練の実施
④ 業務継続計画の定期的な見直しと改善
計画の策定には、厚生労働省や一般社団法人全国訪問看護事業協会からひな形が出されています。
しかし小規模ステーションにとっては負担が大きいと感じる方もいるでしょう。
筆者の調査において、大阪府看護ステーション協会が発表しているひな形が有用です。まずは事業所の所在地に関係する自然災害について、ステップ１に取り組み、策定しましょう。≫事業継続計画（地震編） – 大阪府訪問看護ステーション協会
私たちは、今も被災されている地域があり、そこに訪問看護があることを忘れてはなりません。
スタッフの安全を確保し、事業所の損害を最小限に抑え、地域住民へのケアを維持するために課されたミッションであると捉え、日ごろから災害に備えましょう。
次に加算の算定による収益向上の可能性を探る
基本報酬改定（介）
訪問看護の基本報酬の引き上げや、新設または見直しとなった加算の算定により、収益向上が期待できます。
基本報酬の引き上げは、訪問看護サービスの提供に必要な人件費や物価高などのコストを適切に反映するためのものです。しかし引き上げはわずかであり、例えば看護師による60分の訪問が1カ月に1,000回ある事業所では、2,000単位、つまり月額約2万円の売り上げ増加となります。実際には物価高に対応する程度といった引き上げ幅でしょう。
訪問看護ベースアップ評価料（医）
ベースアップ加算については、直接スタッフの収入に反映させるものとなっています。
ベースアップ評価料1の1.2%に届かない場合はベースアップ評価料2を使用します。
しかし手続きがかなり複雑で手間がかかるため、取得率がはあまり伸びていないのが現状です。
筆者の行ったアンケート（5月8日）によると100社のうち30社ほどが「取得する」、半数近くが「取得しない」、20社ほどが「迷っている」という回答でした。
訪問看護管理療養費の見直し（医）
月の初日
下記のいずれも診療報酬アップとなっています。
月の2回目以降
要件が変更となり、全ての事業所で届出が必要です（経過措置が設けられており、9/30までは1の基準に該当するとみなされ現行の報酬額のままです）。
算定要件は以下のとおりです。
| 算定要件 •訪問看護管理療養費１の基準 利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割未満かつ次のイ、ロいずれかに該当する場合 イ 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者及び特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者に対する訪問看護について相当な実績を有すること。 ロ 精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、GAF尺度による判定が40以下の利用者の数が月に５人以上であること。 • 訪問看護管理療養費２の基準 利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割以上であること、または当該割合が７割未満であって上記のイもしくはロのいずれにも該当しないこと。 |
つまり、重度者対応に消極的、または同一建物居住の利用者が多い場合の評価が引き下げとなります。
専門性の高い看護師の確保と育成（介）
新設の専門管理加算では、緩和ケアや褥瘡ケアなどの専門研修を受けた看護師や特定行為研修を修了した看護師の確保と育成に取り組みましょう。
算定要件は、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門ケア、または人工膀胱ケアに関する専門研修を受けた看護師、もしくは特定行為研修を修了した看護師が、指定訪問看護の計画的な管理を行った場合です。
つまり、全ての専門看護師や認定看護師の管理に対して加算できるわけではありません。
上記の専門性の高い看護師の確保と育成に向け、以下のような取り組みが考えられます。
| ✓ 緩和ケアや褥瘡ケアなどの専門研修への参加支援 ✓ 特定行為研修の受講支援 ✓ 専門性の高い看護師の採用と定着促進 ✓ 専門性の高い看護師の知識・技術の共有と伝承 |
専門性の高い看護師の確保と育成は、訪問看護ステーションの人材育成における重要な課題です。計画的な研修参加支援や、専門性の高い看護師の採用・定着促進に取り組み、専門管理加算の算定につなげていくことが期待されます。
何より専門管理加算の算定は、より質の高い訪問看護サービスを提供するために重要です。専門性の高いケアは利用者や関係機関の信頼を高め、またその他のスタッフにとっても大きな学びとなり、事業所に好循環をもたらします。
同時に、一定のコストがかかることも想定できるので、専門管理加算の算定による収益と体制整備に必要なコストを勘案しつつ、適切な経営判断を行うことが求められます。
24時間対応の即応体制整備（医）（介）
24時間対応体制の充実を図るために、夜間対応するスタッフの勤務環境に配慮しつつ、緊急時の対応体制を整備しましょう。
24時間対応の即応体制整備に向けて、まずは今回から見直された、「看護師と保健師以外の職員も利用者からの電話連絡を受けられるようにするかどうか」を検討する必要があります。
日中以外にリハビリ職員、事務職員なども電話対応・相談を受けるようにするかどうかは、実際のところは対応が分かれると予想されます。
看護師と保健師以外の職員も電話対応をするメリットとデメリットを以下に挙げます。
| メリット ：電話窓口を担う人員が増え、1人あたりの負担を軽減できる 訪問予定の変更希望など緊急時以外の電話もあるため、効率よく対応できる場合もある クレームに対する対応も一旦窓口で受けられる デメリット：電話口ですぐに訪問が必要かどうか判断できないのでワンクッションが必要となる 状況がわからない場合もあり、利用者や家族の安心感が下がることも予想される マニュアルを整備する手間がかかる |
導入には一見デメリットが大きく感じるかもしれませんが、事業所によっては、長い目でみるとメリットの方が大きくなることもあります。
次に、緊急時の対応体制を整備しましょう。
| ✓ 夜間対応する職員の勤務シフトの見直し ✓ 夜間対応手当等の処遇改善 ✓ 緊急時の連絡体制の整備 ✓ 緊急時の対応マニュアルの整備と周知徹底 ✓ 関係機関との連携体制の構築 |
24時間対応の即応体制整備は、在宅生活の安心を支えるうえで重要な課題です。
夜間対応するスタッフの負担軽減を図りつつ、緊急時の対応体制を整備することで、利用者により安心・安全な訪問看護サービスを提供していくことが期待されます。
なお、新設となった緊急訪問の上位加算の算定には、下のどちらかの体制を整えることが必須となっています。
- 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保
- 夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続（2回）まで
早期に体制を整え、介護保険、医療保険とも届出ましょう。
遠隔死亡診断補助加算（介）
離島など僻地に居住する利用者の遠隔死亡診断補助加算の算定に向けて、以下のような体制整備が必要となります。
- 情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師の確保と配置
- 情報通信機器の整備と適切な活用体制の構築
- 主治医との連携体制の構築
- 利用者の居住地域が対象地域（特掲診療料の施設基準等 第四の四の三の三）であることの確認
口腔連携強化加算（介）
口腔連携強化加算の算定に当たっては、歯科医療機関との連携体制の構築が重要となります。
以下の3点の体制整備が必要となります。
①利用者の口腔の状態を確認するための体制の整備
⇒スタッフへ口腔状態の評価の必要性や評価方法を周知しましょう。
評価項目は以下の「口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書」に記載のとおりです。
⇒訪問歯科は健康保険もしくは介護保険で規定される限られた少ない受診日数で対応します。情報を歯科医師に速やかに漏れなく伝達することができるよう、「〇月〇日、右上奥の歯肉から出血あり」というように簡潔に情報整理しておきましょう。その他の情報として、認知度や服薬状況も記載するとよいでしょう。
②歯科医療機関やケアマネージャーへの情報共有のしくみの整備
⇒情報共有する歯科医療機関とは、連携歯科医療機関だけでなく、これまで受診してきたかかりつけ歯科でも構いません。
③連携する歯科医療機関を確保し、連携する
⇒相談・受診可能な訪問歯科をあらかじめ調べて連携しておきましょう。
退院支援指導加算の見直し（医）
医療ニーズの高い方で退院日に長時間の訪問を要する場合、訪問回数が複数回になるケースが多いことから、複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合にも加算を算定できるようになりました。
緊急訪問看護加算の見直し（医）
緊急の訪問を適切に提供する観点から、月に15日目以降の緊急訪問の加算が引き下げられます。
また、要件に以下の2点が追加となり、記録書と明細書に残す必要があります。
- 日時、内容および対応状況を訪問看護記録書に記録すること
⇒緊急訪問の訪問看護記録はこれまでも行っていたと思います。漏れがないかチェックしましょう。 - 理由を訪問看護療養費明細書に記載すること（様式が現時点でまだ発表されていません。）
リハビリ関連の対策（介）
今回の改定で訪問看護のリハビリの単価が事業所によっては減算となります。
理学療法士の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えた場合や、緊急時訪問看護加算、特別管理加算および看護体制強化加算をいずれも算定していない場合のリハビリは、適切な訪問看護の介入がなされていないとういう評価です。
減算を避けるためには、以下のような取り組みが必要となります。
| ✓ リハビリ職の訪問看護の提供状況の把握と分析 ✓ 適切な人員配置と訪問看護計画の作成 ✓ 看護職員とリハビリ職員の役割分担の明確化と連携強化 ✓ 理学療法士等の訪問看護の提供体制の見直し |
減算は、収益面でマイナスの影響があります。減算の適用を避けるためには、適切な人員配置と訪問看護計画の作成、医療ニーズの高い利用者への対応体制の整備などが不可欠です。
訪問看護のリハビリの扱いについては兼ねてより議論されていました。
訪問看護におけるリハビリの役割は利用者にとっても事業所の安定化にとっても重要であるという考えもあります。地域によっては訪問看護からのリハビリが必要である場合もあります。
今後のリハビリ運用や給与などの扱いに関しては事業所としても議論と対策を尽くす必要がありそうです。
法改定で減算とはなりましたが、「地域の利用者の在宅療養の支援」がミッションであることは変わりません。
事業所都合で利用者にとって必要のない加算をつけられたり減算を回避するため必要な支援ができなくなることは本末転倒であり、悩まれる管理者も多いでしょう。
私たちは、国が定めた法改定に対し時代の流れに合わせて訪問看護事業を経営し、かつ利用者に喜んでいただかないといけません。
ここで、事業所の理念といった軸が大切になってくるのではないかと思います。
その他の対策
身体的拘束等の適正化の推進（介）（医）
身体的拘束等の適正化は、高齢者虐待防止措置同様、利用者の尊厳を守るための重要な取り組みであると同時に、訪問看護ステーションの信頼性を高めるための取り組みでもあります。
当然のことながら原則身体拘束等は禁止です。
緊急やむを得ない状況で身体的拘束等を行う場合には、以下を訪問看護記録に残すことが義務付けられました。
- その態様および時間
- その際の利用者の心身の状況
- 理由
利用者の尊厳を守り、身体的拘束等を行わないケアを実現するためには、スタッフへの周知や研修といった組織的な取り組みが不可欠です。
書面掲示事項のウェブサイトへの掲載（介）（医）
運営基準省令上、事業所の運営規程の概要などの重要事項などについて、「書面掲示」に加え、インターネット上で情報の閲覧が完結するよう、ウェブサイトに掲載・公表することが原則必須となります。
この制度は2025年5月31日まで経過措置期間が設けられています。
自社のホームページがある場合は、記載が必要です。
ホームページがない場合、介護保険においては、介護サービス情報公表システムに掲載することになることが考えられます。医療保険においては、自らの管理するウェブサイトを有しない保健医療機関は対象外と記載されています。
政府が原則デジタル化を掲げている以上、時代の流れとしても、今後もホームページは必要な場面が増えてくることが予想されます。情報公開だけでなく自社の強みや特徴をアピールできるため、利用者獲得、採用のためにもホームページは有用でしょう。
テレワーク（介）
テレワークについては、以下の取扱いとなります。
| 「 訪問看護ステーションの人員配置基準を満たす場合には、管理者を含む職員の一部がテレワークを行うことができる。」 |
テレワークを行う場合には、以下の要件を満たす必要があります。
- 利用者の保護に欠けることがないこと。
- テレワークを行う職員に対して、適切な指示や管理を行うことができる体制が整備されていること。
- 利用者のプライバシーや個人情報の保護に配慮すること。
- 利用者に対するサービス提供に支障がないよう、必要な体制を整備すること。
訪問看護においては事務作業や朝礼、ミーティングなどでテレワークが活かせます。
テレワークの活用によって、スタッフの働き方の柔軟性・効率化を高めることが可能となります。一方で、利用者の保護やサービス提供体制の確保に十分に配慮する必要があるでしょう。
テレワークの導入に当たっては、以下のような取り組みが考えられます。
| ✓ テレワーク実施のための規程やルールの整備 ✓ テレワークを行う職員の適切な選定と管理体制の構築 ✓ 利用者のプライバシーや個人情報の保護措置の徹底 ✓ テレワークの実施状況の定期的な確認と改善 |
テレワークの活用は、訪問看護ステーションの働き方改革の一環として期待されるものです。テレワークの適切な活用を通じて、職員の働きやすい環境づくりと、質の高い訪問看護サービスの提供を実現していくことが求められます。
別表第8の見直し（医）
別表第８に、以下が加わりました。
| 「 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理または在宅強心剤持続投与指導管理」 |
特に今後増加が見込まれている重症心不全の方に医療保険適用で介入し、週4回以上訪問できるなど心不全ケアの幅が広がります。
えがおDE看護にお任せして「ステーション運営」に当たり前に集中できる毎日へ
報酬改定・法改正への対応以外にも、訪問看護ステーション運営において管理者には、利用者増加の取り組み、看護スタッフの確保、多職種連携を始めとして、本来取り組むべき重要な責務がありますが、日々の業務が多忙でステーション運営に集中できない現実はありませんか？
訪問看護ステーション業務に特化して26年の訪問看護ソフト”えがおDE看護”なら、３つのポイントからお任せできますので、管理者の本来の使命であるステーション運営を通じた「良質な看護サービスの提供」に当たり前に集中できる毎日を実現します。
お任せできる３つのポイント
機能やご利用料金へのご質問、導入に関するご相談、デモのご依頼など、お気軽にお問い合わせください。お問い合わせ内容に応じて担当者よりご連絡いたします。
大阪 (06) 6211-0033
東京 (03) 6222-8945
福岡 (092) 518-1354
まとめ
今回の改定では、訪問看護の質の向上と持続可能な事業運営の両立が求められています。皆様のステーションの強みを活かしつつ、改定への適切な対応を行うことが重要です。
改定への対応は難しい面もありますが、皆様のステーションの強みを活かすマネジメントと経営判断が重要です。
算定料アップは利用者の自己負担が上がることになります。事業所都合での算定は、今後の改定で見直されていくでしょう。一人当たりの生産性を上げ、正しい請求で報酬を得ることが、限られた人数で売上を確保するためのカギとなります。
この記事が、貴ステーションの強みを活かすマネジメント・経営のヒントになれば幸いです。
皆様のステーションが、地域包括ケアの要として「その人らしく生きる」支援を継続できるよう、一緒に頑張っていきましょう。
最後まで読んでくださり、ありがとうございました。
（なお、記事の内容は2024年5月初旬時点での情報をもとにしています。最新情報は、厚生労働省や各団体のまとめページよりご確認いただけます。）
参考ページ：
・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定について」
・厚生労働省「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」
・厚生労働省「令和６年度 集団指導」
・厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う 実施上の留意事項について 」
・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【在宅（在宅医療、訪問看護）】」
・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【賃上げ・基本料等の引き上げ】」
・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【同時報酬改定における対応】」
・厚生労働省「令和６年度介護報酬改定について」
・厚生労働省「訪問看護 参考資料」
・厚生労働省「ベースアップ評価料の算定見込みの計算」
・全国訪問看護事業協会「令和6年度診療報酬改定まとめ」
・日本訪問看護財団「令和６年度報酬改定関連」
